Strona zrobiona w kreatorze stron internetowych WebWave

powrót

Oświadczenie

 

Imię i Nazwisko: _______________________________________________________

 

PESEL: ____________________________________________________________

 

Oświadczam, że przed wizytą został-em/am poinformowa-ny/a o:

 

  • ROZPORZĄDZENIU MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii .

  • przenoszeniu się drogą kropelkową zarażenia wirusem SARS-CoV-2 powodującym COVID-19 (od ang. Coronavirus Disease 2019) czyli ostrą chorobę zakaźną układu oddechowego;

  • istniejącym i niedającym się całkowicie wyeliminować ryzyku zarażenia;

 

ponadto oświadczam:

 

  • że przyjmuję oświadczenie lek stom. Piotr Buczek o braku występowania u niego oraz personelu pomocniczego objawów zarażenia wirusem SARS-CoV-2 a szczególnie iż nie jest on ani personel pomocniczy objęty kwarantanną w dniu przyjęcia mnie, jak również o braku takich objawów u pacjentów dotychczasowo przyjmowanych w gabinecie oraz że lekarz nie posiada informacji aby ktokolwiek z tych pacjentów został objęty kwarantanną;

     

  • że w dniu przyjęcia nie podlegam nakazowi kwarantanny, nie występują u mnie objawy zakażenia wirusem SARS-CoV-2 w szczególności: gorączka, kaszel, duszności i że nie miał-em/am bezpośredniego kontaktu z osobą wykazującą takie objawy lub podlegającą nakazowi kwarantanny;

     

  • że świadomie wyrażam zgodę na leczenie dentystyczne: zachowawcze / endodontyczne / chirurgiczne / protetyczne

 

Prywatna Praktyka dentystyczna - Piotr Buczek